Ulcer Varicos si alte plagi cronice


O plaga cronica este o rana care nu se vindeca intr-un set ordonat de etape si intr-o cantitate previzibila de timp, la fel ca o rana obisnuita, ranile care nu se vindeca in termen de trei luni sunt considerate plagi cronice. Procesul de vindecare se blocheaza intr-una sau mai multe faze ale procesului de cicatrizare. De exemplu, plagile cronice raman in stadiul inflamator pentru prea mult timp. La ranile acute, exista un echilibru intre productia precisa si degradarea moleculelor, cum ar fi colagenul. La plagile cronice acest echilibru este pierdut si degradarea plagii este prea mare.
Plagile cronice nu se pot vindeca si pot persista ani de zile. Aceste rani cauzeaza pacientilor stres emotional si fizic sever si creaza o povara financiara semnificativa pacientilor, pentru o ingrijire corespunzatoare.
Ranile acute si plagile cronice sunt la capetele opuse ale unui spectru de vindecare a ranilor de diverse tipuri.
 

Semne si simptome ale plagilor cornice.

Pacientii cu plagi cronice reclama durerea ca fiind parte din viata lor. Se recomanda ca un medic specialist sa se ocupe de durerea provocata de plagi cornice, aceasta fiind una dintre principalele prioritati in managementul plagilor cronice ( impreuna cu depistarea cauzei ). Sase din zece pacientii cu ulcer varicos la picior au dureri datorate acestor ulcere varicoase, si tendinte similare sunt observate si pentru alte plagi cornice.
Durerea persistenta (pe timp de noapte, in repaus, si in activitate ) este principala problema pentru pacientii cu ulcere varicoase cronice. Frustrari in ceea ce priveste analgezicele ineficiente si planuri de ingrijire pe care acesti pacienti au fost in imposibilitatea de a le urma, au fost de asemenea identificate.

 

simptome ulcer varicos

 

Cauzele plagilor cronice

In plus fata de o circulatie proasta, neuropatia, si dificultatile de miscare, factorii care contribuie la plagi cronice includ boli ale sistemului circulator, varsta, si traume repetate. Boli cu morbiditate care pot contribui la formarea de plagi cronice includ vasculita (inflamarea vaselor de sange), supresia imuna, pyoderma gangrenosum, si bolile care provoaca ischemie. Suprimarea imunitara poate fi cauzata de boli sau medicamente utilizate pentru o lunga perioada, de exemplu steroizii.  Stresul emotional poate, de asemenea, afecta negativ vindecarea unei rani, eventual prin cresterea tensiunii arteriale si a nivelului de cortizon, care scade imunitatea.
Ceea ce pare a fi o plaga cronica poate fi, de asemenea, o malignitate. De exemplu, tesutul canceros poate creste pana cand blocheaza sangele care nu mai poate ajunge la celule si tesuturile devin ulcerate. Cancere si carcinom cu celule scuamoase, se pot forma, de asemenea, ca rezultat al plagilor cronice, probabil din cauza leziunii tisulare repetitive care stimuleaza proliferarea celulelor.


Un alt factor care ar putea contribuii la plagi cronice este varsta. Pielea persoanelor in varsta este mult mai usor de deteriorat, iar celulele vechi nu se regenereaza la fel de repede si nu pot avea un raspuns adecvat la stress. Factori de comorbiditate, care pot duce la ischemie sunt in mod special susceptibili de o contributie notabila pentru ranile cronice. Astfel de factori includ fibroza cronica, arteroscleroza, edem, siclemie si boli legate de insuficienta arteriala.
Traumele fizice repetate joaca un rol important in formarea plagilor cronice prin initierea continuua inflamatoare. Trauma poate avea loc datorita accidentelor, de exemplu, atunci cand un picior este in mod repetat lovit, de o perioada de odihna in scaun cu rotile, sau poate fi cauza unor acte intentionate. Consumatori de heroina care isi pierd accesul venos pot recurge la "skin popping ", sau injectarea subcutanat de droguri, care este extrem de daunatoare pentru tesuturi si frecvent duce la ulcere varicoase cronice.
 

Fiziopatologia

Plagile cronice pot afecta atat epiderma cat si derma, sau pot afecta tesuturile. Ele pot fi formate initial prin aceleasi lucruri care cauzeaza ranile acute, cum ar fi chirurgia sau traumatisme accidentale, sau se pot forma ca urmare a infectiei sistemice, vasculare, infectii ale sistemului imunitar, sau insuficienta venoasa, sau comorbiditati, cum ar fi neoplaziile sau tulburari metabolice. Motivul pentru care o rana devine cronica este incapacitatea organismului de a face fata unui prejudiciu, organismul este coplesit de factori, cum ar fi repetarea traumei, presiune continua, ischemie, sau boala.
Desi a fost realizat un progres semnificativ in studiul plagilor cronice in ultimul timp, progresele in procesul lor de vindecare au ramas in urma asteptarilor. Acest lucru este partial, deoarece studiile la animale sunt dificile, deoarece animalele nu au plagi cronice, pentru ca acestea au, de obicei, pielea flasca care se contracta rapid, si in mod normal nu prezinta plagi mai vechi sau boli care contribuie la formarea lor, cum ar fi neuropatia sau boli cronice debilitante. Cu toate acestea, cercetatorii inteleg acum unii dintre factorii majori care conduc la rani cronice, printre care sunt ischemie, reperfuzie, si colonizarea bacteriana.
 

Ischemia

Ischemia este un factor important in formarea si persistenta ranilor, mai ales atunci cand apare in mod repetat (asa cum se intampla de obicei), sau atunci cand intra in combinatie cu varsta pacientului. Ischemia produce tesut care va deveni inflamat, si celule care creeaza astfel conditii ce atrag neutrofilele cum ar fi interleukine, chemokine, leucotriene, si completeaza factori de aparitie ai afectiunii.
Unul dintre lucrurile importante este producerea speciilor reactive la oxigen (ROS), pentru a ucide bacteriile, pentru care se foloseste o enzima numita myeloperoxidase. Enzimele si ROS produse de neutrofile si alte leucocite distrug celulele si previn proliferarea celulelor si inchiderea plagilor prin deteriorarea ADN, lipide, proteine, matricei extracelulare ( ECM ), si citokine care accelereaza vindecarea. Neutrofilele raman in plagile cronice, pentru mai mult timp decat in cazul ranilor acute, si contribuie la faptul ca plagile cronice au niveluri mai ridicate de citokine inflamatorii si ROS.
 

Colonizarea Bacteriana

Din moment ce avem mai mult oxigen in mediul ranii, acesta permite celulelor albe din sange sa produca ROS si sa ucide bacteriile. Pacientii la care oxigenarea tesuturilor se face inadecvat, de exemplu, cei care au suferit hipotermie in timpul interventiei chirurgicale, au un risc mai mare de infectie . Raspunsul imun al gazdei la prezenta bacteriilor prelungeste inflamatia, intarzie vindecare si produce daune tesutului. Infectia poate duce nu numai la plagi cronice, poate produce gangrena diabetica, pierderea membrelor infectate, si moartea pacientului.
In cazul pacientilor cu plagi cronice, bacteriile cu rezistente la antibiotice pot avea timp sa se dezvolte. In plus, pacientii cu rezistente la medicamente (tulpini bacteriene), cum ar fi meticilino-rezistent la meticilina ( MRSA ) sunt mai predispusi la plagi cronice.
 
 

Factori de crestere si enzime proteolitice.

Factorii de regenerare a tesuturilor sunt foarte necesari pentru vindecarea ranilor in timp, ritmul inadecvat de regenerare poate fi un factor important in formarea plagilor cronice. La plagi cronice, formarea si eliberarea elementelor care stimuleaza regenerarea pot fi oprite, factorii pot fi sechestrati si in imposibilitatea de a indeplini rolurile lor metabolice, sau degradati datorita excesului de proteaze celulare sau bacteriene.
Plagile cronice cum ar fi ulcerele varicoase si ulcerele diabetice sunt, de asemenea, cauzate de o defectiune a fibroblastelor, care nu pot produce proteinele ECM adecvate si prin keratinocite sau epithelializerana. Desi toate ranile necesita un anumit nivel de elastaze si proteaze pentru vindecarea adecvata, o concentratie prea mare este daunatoare. Activitatea elastazei este crescuta de albumina serica umana, care este proteina cel mai abundent gasita in plagi cornice. Cu toate acestea, plagile cronice cu albumina inadecvata sunt deosebit de putin probabil sa se vindece, astfel incat reglarea nivelului de proteine ​​ se poate dovedi in viitor de ajutor in vindecarea plagilor cronice.
 

Diagnosticul pentru plagi cronice

Infectie

In cazul in care o plaga cronica devine mai dureros acest lucru este un indiciu sigur ca acesta este infectata. Cu toate acestea lipsa durerii nu inseamna ca rana nu este infectata. Alte metode de detectare a infectiei sunt mai putin eficiente.

 

 

tratament ulcer varicos

 

 

Clasificarea plagilor cronice

Marea majoritate a plagilor cronice pot fi clasificate in trei categorii : Ulcer varicos, ulcer diabetic (diabet zaharat), si ulcere de presiune. Un numar mic de rani care nu se incadreaza in aceste categorii pot fi datorate unor cauze, cum ar fi otravire, radiatii sau ischemie.
 

Ulcer varicos si arterial

Ulcerele varicoase, apar de obicei in picioare si reprezinta aproximativ intre 70 % pana la 90 % din plagile cronice si afecteaza, mai ales, persoanele in varsta. Ulcer varicos este o afectiune care este considerata a fi cauza hipertensiunii venoase cauzate de functionarea necorespunzatoare a supapelor care au rolul de a preveni refluxul sangelui prin vase.
O alta cauza majora  a plagilor cronice este diabetul zaharat. Diabeticii au un risc cu 15% mai mare pentru amputare, fata de cei care nu sufera de aceasta boala, din cauza ulcerelor cronice . Diabetul este una din cauzele neuropatiei, care inhiba si perceptia durerii . Astfel, pacientii nu pot observa initial ranile mici la picioare si prin urmare, esueaza in prevenirea infectiei sau leziuni repetate. In plus, diabetul provoaca compromis imunitar si deteriorarea vaselor mici de sange, impiedicand oxigenarea adecvata a tesutului, care poate provoca plagi cronice. Presiunea, de asemenea, joaca un rol in formarea ulcerelor diabetice.
 

Ulcere de presiune

Un alt tip de rani cronice sunt si ulcerele de presiune, care apar de obicei la persoanele cu afectiuni cum ar fi paralizie, care blocheaza miscarea unor parti ale corpului, care sunt frecvent supuse la presiune, cum ar fi calcaiele, omoplatii, etc. Ulcerele de presiune sunt cauzate de ischemie, care apare atunci cand o presiune asupra tesutului este mai mare decat presiunea din capilare, si astfel restrictioneaza fluxul de sange in zona. Tesutul muscular, care are nevoie de mai mult oxigen si nutrienti decat pielea va prezenta cele mai grave efecte la presiune prelungita.
 

Tratamentul pentru plagi cronice

Desi tratamentul diferitelor tipuri de plagi cronice variaza usor, tratamentul adecvat incearca sa rezolve problemele de la radacina plagii cronice, inclusiv ischemia, sarcina bacteriana  si dezechilibru de proteaze. Exista diverse metode pentru a ameliora aceste probleme, inclusiv antibiotice si utilizarea antibacterienelor, debridare, irigare, inchidere asistata de vid, incalzire, oxigenarea, tratamentul ranilor in mediul umed, eliminarea stresului mecanic, si adaugarea de celule sau alte materiale pentru a genera sau a spori nivelul factorilor de vindecare.
 

Prevenirea si tratarea infectiei la plagi cronice

Pentru a reduce numarul de bacterii din rani, terapeutii pot folosi antibiotice topice, care elimina bacteriile si pot ajuta, de asemenea, prin pastrarea mediului umed in rana. Meidiul umed este important pentru accelerarea si vindecarea ranilor cronice. Unii cercetatori au experimentat utilizarea uleiului de arbore de ceai, un agent antibacterian, care are, de asemenea, efecte anti-inflamatorii. Agenti de dezinfectare sunt contraindicati, deoarece acestia deterioreaza tesuturile si intarziere contractia ranii. O cantitate mai mare de exudat si tesut necrotic intr-o rana creste probabilitatea de infectare prin faptul ca devine un mediu favorizant pentru dezvoltarea bacteriilor. Din momentul in care bacteriile prospera pe tesutul mort, ranile sunt de multe ori debridate chirurgical pentru eliminarea tesutului devitalizat. Debridarea si scurgerea lichidului plagilor reprezinta o parte deosebit de importanta a tratamentului pentru ulcervaricos si ulcer diabetic, care ar putea crea nevoia de amputare daca infectia scapa de sub control. Indepartarea mecanica a bacteriilor si a tesutului devitalizat este, de asemenea, ideea din spatele irigarii ranilor, care este realizata folosind spalaturile pulsatile.


Indepartarea tesutului necrotic sau devitalzat, este de asemenea, scopul terapiei cu viermi, introducerea intentionata de catre un medic de larve vii, dezinfectate in ranilor non-vindecabile. Viermii consuma doar tesut necrotic, tesut infectat. Ei dezinfecteaza rana prin eliminarea bacteriilor, si in acest fel, stimuleaza vindecarea ranilor. Terapia cu viermi a fost demonstrata ca eficienta in accelerarea si debridarea plagilor necrotice si reduce incarcatura bacteriana a plagii, ceea ce duce la vindecarea mai rapida, reducerea mirosului provocat de rana si mai putina durere. Combinatia si interactiunile dintre aceste actiuni fac din viermi un instrument extrem de puternic in ingrijirea plagilor cronice.
 

Tratarea traumelor si ranilor dureroase

Durerile cronice persistente asociate cu rani non-vindecabile sunt cauzate de leziuni in tesut sau leziuni ale nervilor (neuropatie) si sunt insotite de inflamatia cronica. Plagile cronice au nevoie de o lunga perioada de timp pentru vindecare, iar pacientii pot suferi de aceasta afectiune mai multi ani de zile. Vindecarea plagilor cronice poate fi compromisa de coexistenta unor conditii de baza, cum ar fi refluxul venos, boli vasculare periferice, edem necontrolat si diabetul zaharat.
Este important sa ne amintim ca o crestere a durerii in rana poate fi un indicator de complicatii ale ranii care are nevoie de tratament, si prin urmare, medicii trebuie sa reevalueze in mod constant rana, precum si durerea asociata.
Gestionarea optima a ranilor necesita evaluare de ansamblu. Documentarea despre experienta durerii pacientului este critica si poate varia de la folosirea unui jurnal al pacientului, facut chiar de acesta, la inregistrarea in intregime a manifestarilor dureroase de catre personalul medical  sau de ingrijitor. O comunicare eficienta intre pacient si echipa de asistenta medicala este fundamentala pentru aceasta abordare holistica
In prezent, exista cateva optiuni locale pentru tratamentul in cazul durerii persistente, in acelasi timp cu gestionarea nivelurile exudate prezente la multe rani cronice . Proprietati importante ale acestor optiuni locale sunt acelea ca ele ofera un mediu optim pentru vindecarea ranilor.
Daca tratamentul local nu asigura reducerea adecvata a durerii, poate fi necesar pentru pacientii cu plagi cornice dureroase, sa fie prescris un tratament sistemic suplimentar pentru componenta fizica a durerii lor. Pentru fiecare interventie de tip farmacologic (administrare de medicamente) sunt posibile beneficii si reactii adverse pe care medicul curant va trebui sa le ia in calcul.
 

Ischemie si hipoxie

Vasele de sange se contracta in tesutul care devine rece si se dilata in tesutul cald, modificand fluxul sanguin la nivelul zonei. Astfel, pastrarea tesuturilor in stare calda este necesara pentru a lupta atat impotriva infectiei cat si ischemiei. Unii profesionisti din domeniul sanitar folosesc " bandaje radiante pentru a mentine zona calda, iar ingrijirea trebuie sa fie permanenta in timpul interventiei chirurgicale pentru a preveni hipotermia, care creste ratele de infectie post-chirurgicala.
Ischemia de baza poate fi, de asemenea, tratata chirurgical prin revascularizare arteriala, de exemplu, in ulcere cu diabet zaharat, si pacientii cu ulcere venoase pot fi supusi unei interventii chirurgicale pentru a corecta disfunctiile venoase .
Diabetici, care nu sunt deloc indicati pentru chirurgie ( si altele ) pot avea, de asemenea, o oxigenare a tesuturilor crescuta cu terapia hiperbarica de oxygen. Cu toate acestea, nivelurile crescute de oxigen inseamna, de asemenea, cresterea productiei de ROS.
Terapia cu laser de nivel scazut a demonstrat in mod repetat, ca reduce in mod semnificativ dimensiunea si severitatea ulcerelor diabetice sau ulcerelor varicoase, precum si alte ulcere de presiune.
Ranile de presiune sunt adesea rezultatul ischemiei locale de presiune crescuta. Presiunea crescuta, de asemenea, joaca un rol inportant in multe ulceratii ale piciorului diabetic cu modificari ca urmare a bolii care face ca piciorul sa sufere prin limitatarea mobilitatii articulatiilor si creeaza puncte de presiune pe partea de jos a piciorului. Masurile eficiente pentru tratament includ o procedura chirurgicala numita recesiune gastrocnemian in care muschiul gambei este prelungit pentru a scadea punctul de sprijin creat de acest muschi si care conduce la o scadere a presiunii antepiciorului plantar.

 

 

doctor ulcer varicos

 

 

Factori de crestere si hormoni

Din moment ce factorii necesari pentru vindecarea tesuturilor ranilor cronice se inmultesc, vindecarea ranilor cronice poate fi accelerata prin inlocuirea sau stimularea acestor factori si prin prevenirea formarii excesive de proteaze, cum ar fi elastaza.
O modalitate de a mari concentratiile de factori de crestere in rani este aplicarea elementelor de regenerare in mod direct, cu toate ca acest lucru presupune un tratament care se repeata in mai multe sedinte si necesita cantitati mari de substante. O alta modalitate este de a raspandi pe rana un gel ce stimuleaza propriile trombocite din sange, care apoi secreta substante favorizante pentru  regenerare cum ar fi  cresterea endoteliului vascular. Alte tratamente includ implantarea keratinocitelor cultivate in rana si implantarea fibroblastelor in rani. Unii pacienti sunt tratati cu inlocuitori de piele, artificiali, care au fibroblaste si keratinocite intr-o matrice de colagen pentru a reproduce piele si pentru a stiumla regenerarea.
In alte cazuri, pielea de la persoane decedate este “altoita” pe rani, oferind o acoperire pentru a tine departe bacteriile si de a preveni acumularea de prea mult tesut de granulatie, ceea ce poate duce la cicatrici excesive. Desi alogrefa (piele transplantata de la un membru din aceeasi specie) se inlocuieste cu tesut de granulatie si nu este de fapt incorporat in rana de vindecare, ea favorizeaza proliferarea celulara si ofera o structura pentru celulele epiteliale.
 
Pansamentele cu colagen sunt o alta modalitate de a furniza matricea de proliferare celulara si migrare, pastrand in acelasi timp, rana in mediu umed. In plus Colagenul este dovedit a fi un element favorizant in vindecarea ranilor prin faptul ca poate intra in plaga si se poate transforma in celulele.
 
Cercetarea stintifica in domeniul hormonilor si vindecarea ranilor a aratat ca estrogenul este o solutie pentru viitor in tratarea ranilor cronice.